A remplir en imprimé Demande de prêt de matériel et/ou occupation du DOMAINE PUBLIC relié à l’organisation d’un évènement

Service travaux 064 / 31 07 58

Document à renvoyer complété et annexé au formulaire de demande d’organisation d’un évènement

au plus tard 60 jours avant la date de l’évènement à l’adresse : evenement@leroeulx.be

Coordonnées du DEMANDEUR et de facturation

Nom :	Prénom :

Agissant :	☐à titre privé	☐pour une association

si une association précisez laquelle :

Adresse :

Téléphone :	E-mail :

Nom de l’évènement lié à cette demande :

TYPE D’OCCUPATION – Description détaillée

Type d’occupation	Quantité
☐Tonnelle(s)	Quantité ?
Combien de m² au sol ?
☐Bar	Quantité ?
Combien de m² au sol ?
☐Foodtruck	Quantité ?
Combien de m² au sol ?
☐ Interdiction de stationner: (cette demande entrainera un prêt de panneaux de signalisation)	Combien de m² au sol ? lieu: * joindre un plan raison :
☐ Raccordement à la borne électrique	Détailler le genre et la quantité de matériel à y brancher
☐ Raccordement à l’eau	Détailler la raison de la demande
☐ Autre – Description de l’occupation :	Combien de m² au sol ?

Faut-il prévoir une fermeture de voirie ? (Si oui, un plan de signalisation clair et détaillé sera annexé à la demande)

☐ OUI ☐ NON

Signalisation à placer par le service travaux pour (mise en place – enlèvement) ?

☐ OUI ☐ NON

Si vous choisissez le placement de la signalisation par le service travaux, une redevance pour intervention exceptionnelle vous sera demandée – voir page 2.

Coordonnées de la réservation

Adresse de l’emplacement de l’occupation (si différente des coordonnées de facturation) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dates et heures de l’occupation :

…… Jour(s) Début : ……….. /……………/ 20……... à ………..h……….

Fin : ……….. /……………/ 20……... à ………..h……….

Demande de prêt de matériel (2€/pc) : Panneaux de signalisation : ………. pièce(s) Barrière Nadar : ………. pièce(s) Autre : …………………. : ………. pièce(s)

.

CADRE RESERVE AU SERVICE TRAVAUX :

Redevance pour l’occupation du domaine public :

Le demandeur est-il exonéré de redevance ? ☐ OUI ☐ NON

Si non :

2,5€ x ………… m² x …… jour(s) = ………. € (1er jour gratuit) 25€ x ………… m² x .….. moi(s) = ………. € 130€ x ………… m² x .….. année(s) = ………. € Nouvelle demande ou prolongation d’autorisation = 10€

Dans un but commercial * ………. € x ………… m² x .……… = ………. € *(action de promotion commerciale, sampling, stand commercial, stand promotionnel, véhicule motorisé, foodtruck, vente de muguet, de fleurs, marchands de ballons, marchand de glaces, gaufres, etc.) La redevance est fixée par m² ou fraction de m² à : 2€ pour un jour par mois maximum ;
5€ / mois entamé (quel que soit le jr du début de l’activité au cours du mois concerné) avec un maximum de 3 mois / année ; 50€ par an (au prorata des jours d’occupation). Nouvelle demande ou prolongation d’autorisation = 10€

Redevance pour le prêt de matériel :

2€ x ………… = ………. €

Redevance sur l’intervention exceptionnelle des services communaux

Mise en place : 75€ /h	-	Enlèvement : 75€ /h

Total : ……………………€

Location du compteur électrique :

Dans le cadre d’un évènement*:

20€ x ………… jour(s) x .….. fourniture(s) = ………. €

En dehors d’un évènement*:

10€ x ………… jour(s) x .….. fourniture(s) = ………. €

*par « évènement » on entend : toute manifestation organisée sur le domaine public par un organisateur, qu’il soit public ou privé, à des fins commerciales, festives, sportives, culturelles, politiques, humanitaires ou autre

Fait au Roeulx, le

Signature du demandeur	Cachet de la Ville	Signature de l’agent

Pour plus d’informations :

Sur le site internet de la Ville : https://www.leroeulx.be/

Règlement général relatif à l’occupation du domaine public

Règlement-redevance sur l’occupation du domaine public – Exercices 2022 – 2025

Service travaux : servicetravaux@leroeulx.be ou 064/310.758